Тромбофлебит вен нижних конечностей – клинические рекомендации (АФР-2021)

Терминология

Тромбоз и тромбофлебит сопровождаются сходными патогенетическими процессами – тромбообразованием и воспалением. И с морфологической точки зрения принципиальных отличий между ними нет, поэтому допустима взаимозаменяемость этих терминов.

Исторически сложилось так, что термин «тромбофлебит» в отечественной литературе применяют преимущественно по отношению к поражению поверхностных вен_¹. Однако тромботический процесс в поверхностных венах может сопровождаться поражением глубоких вен. При распространении тромботического процесса на глубокие вены мы говорим о глубоком тромбофлебите. При этом глубокий тромбофлебит может развиваться и первично, сам по себе, независимо от патогенеза тромбофлебита поверхностных вен.

Этиология и патогенез

К факторам риска развития тромбофлебита относятся:

• избыточный вес
• курение табака
• возраст
• беременность
• прием пероральных контрацептивов
• иммобилизация
• недавно перенесенные операции/травмы
• злокачественные новообразования
• аутоиммунные заболевания с повышением антител к кардиолипину.

Выделяют следующие варианты патогенеза тромбофлебита¹:

• варикотромбофлебит – развивается при наличии варикозно расширенных вен нижних конечностей, самый частый вариант;
• тромбофлебит вен, которые не имеют признаков варикоза.

Стадии развития тромбофлебита нижних конечностей

• Острый тромбофлебит поверхностных вен: 0–7 дней от момента начала заболевания.
• Стихающий тромбофлебит: 1–3 недели от момента начала заболевания.
• Стихший тромбофлебит: более 3 недель от момента начала заболевания.

Формулировка диагноза

В диагнозе рекомендовано отразить следующие особенности тромбофлебита нижних конечностей:

• локализация;
• поражение варикозно измененных или неварикозных вен;
• вовлеченность в патологический процесс магистральных поверхностных вен (стволов большой и малой подкожных вен);
• проксимальную границу поражения;
• наличие или отсутствие перехода на глубокую венозную систему (глубокого тромбофлебита);
• длительность существования тромбофлебита (уместно даже указание ориентировочной даты или периода времени начала тромбофлебита);
• стадия заболевания и динамика проявлений воспаления.

Тромбофлебит. Схема лечения

Основные задачи лечения тромбофлебита – это:

• профилактика распространения тромботического процесса на глубокие вены и развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
• профилактика вовлечения в процесс новых сегментов поверхностных вен;
• предотвращение рецидива;
• купирование острой воспалительной реакции вены и паравазальных тканей;
• купирование симптомов и проявлений;
• профилактика рецидива тромбофлебита.

В качестве лечебных мероприятий, по отдельности или в комбинациях, применяются:

• локальные и системные лекарственные средства;
• компрессионная терапия;
• хирургические вмешательства.

Медикаментозная терапия включает прием нестероидных противовоспалительных средств, антитромботических препаратов, топических средств на основе гепарина. Конкретная тактика, дозировки и длительность приема антикоагулянтов определяются степенью риска перехода тромботического процесса на глубокие вены.

Эластичная компрессия не может считаться самостоятельным методом лечения тромбофлебита нижних конечностей, но ее допустимо использовать в составе комплексного лечебного подхода. Ношение бандажа или медицинского компрессионного трикотажа с давлением 23–32 мм рт. ст. в стадии острого и стихающего тромбофлебита в составе комплексного лечения способствует ускорению и реканализации тромбированных вен и регрессу тромботических масс².

Хирургические методы не могут считаться заменой терапевтическим. Эта позиция прописана в российских рекомендациях и основана на данных исследований, которые показали, что антикоагулянтная терапия ассоциируется со сходным риском прогрессирования тромбофлебита, характерным для любого вида хирургического вмешательства, но при этом сопровождается меньшим риском осложнений^{1, 3}. Вопрос тактики ведения пациентов решается индивидуально: например, в острой стадии ТФПВ рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска ТЭЛА (кроссэктомия, или приустьевая перевязка сафенной вены), а также на снижение проявлений воспаления.

Литература:

1. Ассоциация флебологов России и др. Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов. Клинические рекомендации 2021. [Электронный ресурс] phlebology-sro.ru (дата обращения: 30.10.2021).
2. Boehler K, Kittler H, Stolkovich S, Tzaneva S. Therapeutic effect of compression stockings versus no compression on isolated superficial vein thrombosis of the legs: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 Oct; 48 (4): 465–71. doi: 10.1016/j.ejvs.2014.06.047
3. Шабунин А., Гаврилов С., Пустовойт С. и др. Сравнение эффективности хирургической и консервативной тактики при остром восходящем варикотромбофлебите большой подкожной вены бедра // Флебология. 2013. Вып. 7, № 2. С. 10–14.