Тромбозы и инфекции. Часть 1

Список сокращений:

аPL — антифосфолипидные антитела

ВТЭ — венозная тромбоэмболия

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

ЛЭ — лёгочная эмболия

ПТБ – посттромботическая болезнь

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочных артерий

ХПЭЛГ — хроническая постэмболическая лёгочная гипертензия

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен и тромбоэмболию лёгочных артерий (ТЭЛА), остаются важнейшей проблемой в практике врача, что несет в себе высочайший риск для здоровья и жизни больного.

По данным статистических отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации, в стране ежегодно регистрируются около 80 000 новых случаев данного заболевания¹. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз и достигает 200 случаев на 100 000 в год¹. Легочную эмболию (ЛЭ) регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на 100 000 человек¹. Непосредственная угроза жизни больного связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА. В течение месяца после выявления ТГВ от легочной эмболии умирают 6 % пациентов¹.

Тяжелая хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) в течение 5 лет приводит к смерти 5-10 % больных, перенесших массивную ТЭЛА¹.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – наличие в просвете глубоких вен тромба, который может вызывать окклюзию. Тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит) – наличие тромба в поверхностной вене, что обычно сопровождается клинически определяемым воспалением.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА, легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбоэмболов вследствие миграции из вен большого круга.

Посттромботическая болезнь – хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза, проявляющееся нарушением венозного оттока из пораженной конечности.

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) – патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца.

Что лежит в основе венозного тромбоза?

Ещё в 1865 г. Р. Вирхов описал триаду патологических факторов, являющихся пусковым механизмом внутрисосудистого образования тромбов². Это:

1. изменение свойств крови (состояние гиперкоагуляции);
2. травму стенки сосуда (повреждение эндотелия);
3. замедление тока крови (стаз).

Развитие учения о тромбозе показало, что компоненты этой триады до сих пор являются предметом дискуссии². Кроме того, у одного пациента возможно сочетание причин.

Патогенез тромбообразования при инфекциях

Повреждение венозной стенки, нарушение целостности эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны инициируют тромбоз.

Среди причин выделяют как повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (например, стенты), травме, оперативном вмешательстве, так и опосредованное влияние за счёт гипоксии, вирусов, эндотоксинов. Операции, тяжёлые травмы, массивная кровопотеря, распространённые ожоги, инфекционные заболевания и сепсис запускают механизм системной воспалительной реакции, при котором в кровь попадают такие биологически активные соединения как гистамин, серотонин, фрагменты комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов. Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами оксиданты приводят к гибели эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя, что сопровождается выделением интерлейкинов, фактора агрегации тромбоцитов, которые, в дальнейшем, активируют тромбоциты и коагуляционный каскад. Поверхность эндотелия обретает увеличенную тромбогенность и адгезивность. Образованию тромба содействует тканевый тромбопластин, избыточно поступающий из повреждённых тканей в кровеносное русло^1,2.

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией лёгочной артерии (2014) инфекция считается частой причиной госпитализации пациентов по поводу ВТЭО^3-6.

Так, в одном из исследований с определением причин ВТЭО было показано, что инфекция была наиболее распространённым триггером для данного осложнения и отмечалась в 52,4 % случаев до госпитализации⁴. В исследовании Клейтон (Clayton T. C.) и соавт. было показано, что между недавней респираторной инфекцией и ВТЭО существуют сильные взаимосвязи, особенно в течение первого месяца после заражения респираторной инфекцией, когда имеется повышенный риск ТГВ. У 4 % ТВГ имеет связь с респираторными инфекциями в течение года⁵.

Аналогичные взаимосвязи были подтверждены и в другом исследовании, где было проанализировано около 11 000 историй болезней с ТГВ и ЛЭ и сделан вывод о том, что в первые две недели после инфекции мочевыводящих путей и инфекций дыхательных путей риски ТГВ и ЛЭ были значительно повышены, а предшествующую инфекцию стоит рассматривать как фактор риска ВТЭО⁶.

В работе Кохун (Cohoon K. P.) et al. в 52 % случаев пациенты с ВТЭО перенесли инфекционное заболевание в предшествующие 3 месяца. Инфекции мочевыводящих путей, пневмонии, внутрибрюшные и системные кровотечения были оценены как независимые факторы риска ВТЭО, а профилактика этих инфекций, по мнению авторов, является также и профилактикой ВТЭО⁷.

В другом исследовании инфекция была расценена как триггер ВТЭО в 40 % случаев у мобильных пациентов. У пациентов с иммобилизацией и инфекцией риск подобных осложнений увеличивался в 141 раз⁸.

В отношении каких инфекций необходимо быть особенно настороженными в плане рисков ВТЭО

Так как одной из главных причин развития венозных тромбозов является повреждение эндотелия, то, соответственно, те агенты, которые повреждают эндотелиоциты, играют важную роль и в развитии тромбообразования.