Тромбозы и инфекции. Часть 2

Список сокращений:

аPL — антифосфолипидные антитела

ВГА — вирус гепатита А

ВГВ — вирус гепатита В

ВГС — вирус гепатита С

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома

ГЦР — гепатоцеллюлярный рак

КТ — компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ТВВ — тромбоз воротной вены

ТФ — тканевой фактор

С первой частью статьи можно ознакомиться по ссылке

В отношении каких инфекций необходимо быть настороженными в плане рисков возникновения ВТЭО

Так как одной из главных причин развития венозных тромбозов является повреждение эндотелия, то, соответственно, те агенты, которые повреждают эндотелиоциты, играют важную роль и в развитии тромбообразования.

Вирусные гепатиты и тромбозы

Вирусный гепатит может способствовать развитию ВТЭО, и более конкретно речь в данном случае идёт о ТВВ.

Инфицированные пациенты подвергаются высокому риску заболеваемости и смертности^1,2. Хотя острый артериальный и венозный тромбозы классически не являются возможными осложнениями вирусного гепатита, они могут встречаться при данной патологии³. Острые инфекции связаны с временным повышенным риском как инфаркта миокарда, так и ВТЭО. Коагуляция может быть активирована либо на системном, либо на местном уровне с помощью двух основных процессов: системного воспаления и прямого поражения эндотелиальных клеток. Вирусы могут снижать физиологические механизмы антикоагуляции, ингибировать фибринолиз и TФ, что в конечном итоге ведёт к тромбообразованию^4,5.

Вирусы гепатита могут увеличить риск тромбоза несколькими механизмами

Острый вирусный гепатит может вызывать воспалительные изменения в окружающих тканях, в частности эндотелия системы воротной вены, что приводит к активации системы коагуляции путём воспаления и увеличивает риск развития тромбоза воротной вены. Кроме этого, в патогенез тромбоза могут быть вовлечены и aPL⁶. Эти антитела, а также другие аутоиммунные процессы связаны с хронической инфекцией вируса гепатита С. Наконец, особое внимание должно быть уделено хроническим заболеваниям печени, которые классически рассматриваются как коагулопатии, ведущие к кровотечению. Последние данные свидетельствуют о том, что у больных с хроническим заболеванием печени риск тромбоза даже выше, чем риск кровотечения⁷.

Вирус гепатита А (ВГА, HAV)

В литературе описан лишь один случай венозного тромбоза (в данном случае, церебрального) у 31-летней женщины, связанный с инфицированием ВГА (HAV), на основании чего авторы предлагают включать в диагностику церебрального венозного тромбоза выявление маркёров гепатита А у невакцинированных пациентов с факторами риска⁸.

Вирус гепатита B (ВГB, HBV)

ВГВ может вызывать как острый, так и хронический гепатит. Только в США в 2010 г. было зарегистрировано около 38 000 новых случаев инфицирования, причём 1,2 миллиона человек пострадали от хронической инфекции ВГВ⁹. Острая инфекция ВГВ вызывает гепатит, рвоту, желтуху, может привести к смерти. Хроническая инфекция в конечном итоге способна привести к циррозу.

По данным ВОЗ 2018 года 257 млн человек в мире инфицированы вирусом гепатита В (ВГВ), что характеризуется широким спектром клинических вариантов и исходов заболевания: от неактивного носительства ВГВ с низким уровнем виремии до хронического гепатита В (ХГВ) с выраженной активностью и возможностью формирования неблагоприятных исходов – цирроза печени и ГЦК, из-за которых ежегодно в мире погибает около 900 тыс. человек¹⁰.

Конечные стадии прогрессирующего ХГВ являются причиной 5-10 % выполняемых ежегодно трансплантаций печени^{11, 12}.

Вирус гепатита С (ВГС, HCV)

ВГС — инфекционное заболевание, которое в первую очередь поражает печень9. Во всем мире им инфицированы 170 млн человек¹³. Сегодня очевидны проблемы, связанные с этой инфекцией: длительное бессимптомное течение, высокая частота формирования хронических форм, манифестация заболевания на поздних стадиях цирроза печени¹⁴. Только у 20—30 % инфицированных проявляются симптомы острого гепатита С, у 75—80 % развивается хронический гепатит С, протекающий длительное время бессимптомно и в конечном счёте приводящий к циррозу печени с развёрнутой клинической картиной¹⁵. В таких случаях цирроз, связанный и с HBV, и HCV, прогрессирует до печёночной недостаточности или других осложнений, включая рак печени или кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка⁹.

Хорошо известно, что тромбоз воротной вены является возможным осложнением цирроза печени или осложнением на фоне перенесённой трансплантации печени.

Распространённость ТВВ среди пациентов без ГЦР, перенесших трансплантацию печени, колеблется от 2,1 до 23,3 % ¹⁶.

Основными факторами риска для ТВВ являются портальная гипертензия и связанный с ней венозный застой. Однако в последнее время основное внимание было сфокусировано на возможной роли протромботического состояния, связанного с хроническим заболеванием печени^7,17,18,19. Несмотря на то что хроническое заболевание печени классически рассматривается как коагулопатия, ведущая к кровотечению, стало понятно, что существует тонкий гемостатический баланс между снижением производства прокоагулянтных факторов и тромбоцитов и снижением уровня антикоагулянтов (белок C и антитромбин) при циррозе⁷. Это приводит к гиперкоагуляционному состоянию, сходному с состоянием, вызванным врождённым дефицитом белка С или мутацией фактора V Leiden^20,21. Недавнее исследование in vitro показало, что дисбаланс прокоагулянтов снижался при добавлении экзогенного очищенного белка С для восстановления уровня до нормального²². Кроме того, хроническое заболевание печени ассоциировалось с нормальным или даже повышенным образованием тромбина⁹.

Неясно, сами ли вирусные гепатиты HBV и HCV вызывают ТВВ. Имеются некоторые данные, свидетельствующие, что хроническая вирусная инфекция является фактором риска тромбоза из-за развития воспаления вследствие инфицирования и нарушения кровоснабжения в системе воротной вены¹⁵. Антифосфолипидные антитела и протромботическое состояние, связанное с хроническим заболеванием печени, играют важную роль в ТВВ при хроническом вирусном гепатите^9,18,19. aPL классически описываются в сочетании с вирусными инфекциями и могут поражать до 33 % пациентов с гепатитом C, но настоящая этиология и тромбогенный потенциал этих аутоантител в подобной обстановке по-прежнему в значительной степени неизвестны^18,23. Несмотря на то что aPL могут быть просто феноменом при хроническом вирусном гепатите, ряд авторов считает, что они могут....

Зарегистрируйтесь или войдите в свой аккаунт, чтобы прочитать статью целиком.